Доктор Айболит

МЕДИЦИНСКИЙ САЙТ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДСЕСТЕР


загрузка...


Р А З Д Е Л Ы :


- Медицинский форум для врачей и медсестер

- Болезни кожи

- Инфекции, передаваемые половым путём (ИППП)

- Инфекционные (заразные) болезни

- Тропические болезни

- Паразитология

- История медицины

- Афоризмы о здоровье и медицине

- Анекдоты о медицине

- Поздравления ко Дню медработника, ко Дню медсестры и прочее

- Нетрадиционная медицина

- Карта сайта

- Наши партнёры

- Медицинские статьи

- Сказка “Доктор Айболит”

 


 

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА Консультация врача на форуме для зарегистрировавшихся пользователей

 

 



 

 

  ГЛАВНАЯ

      На сайте "Доктор Айболит" работает МЕДИЦИНСКИЙ ФОРУМ, на котором проводятся бесплатные интернет-консультации квалифицированными врачами различных специализаций.
      Онлайн консультации с врачом проводятся конфиденциально, либо на форуме. При ответе предпочтение отдается вопросам на форуме зарегистрированных пользователей.
      Приглашаем врачей-специалистов, фельдшеров, медицинских сестер, заинтересованных пользователей оказать помощь в работе Форума в качестве модераторов и консультантов.
      Уважаемые посетители сайта задавайте вопросы на любые интересующие Вас темы о состоянии здоровья.
    

СПИД. ВИЧ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ.

Лечение ВИЧ. Лечение СПИДа. СD4 клетки.

     В настоящее время интенсивно разрабатывается проблема специфического лечения ВИЧ-инфекции. Весь комплекс используемых лечебных мероприятий не обеспечивает выздоровления, удаётся только облегчить состояние больных, ослабить выраженность клинических проявлений, про длить жизнь.
     Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вялотекущей инфекции, диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней. В комплексную терапию включается полноценная диета, витамины, психоэмоциональная поддержка больных.
     Стратегией и тактикой комплексной терапии предусмотрена первичная и вторичная профилактика оппортунистических инфекций. Иммунодефицит требует первичной профилактики пневмоцистной пневмонии, криптококковой и другой грибковой инфекции, цитомегаловирусной инфекции, туберкулеза. Этиотропные препараты с этой целью назначаются при уровне СD4-лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл. Вторичная профилактика проводится этиотропными средствами для предупреждения рецидивов болезни.
     Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые при ВИЧ-инфекции, можно подразделить на: этиотропные, патогенетические, симптоматические.

     ЭТИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА.
     Этиотропные средства воздействуют на вирус иммунодефицита, подавляя его репродукцию. Основой назначения анти-ВИЧ противовирусных средств является воздействие на механизмы репликации вируса. ВИЧ интегрирует в генетический аппарат инфицированной клетки, ввиду этого идеальное терапевтической средство должно действовать в нескольких направлениях:

  • предупреждать инфицирование новых клеток организма,
  • разрушать внедрившийся вирус и/или
  • останавливать его репликацию.

     ВИЧ ставит перед исследователями терапевтических средств ряд грандиозных проблем. Прежде всего, ВИЧ-инфекция характеризуется длительным периодом вирусоносительства, ввиду чего затруднена ранняя диагностика и терапия. ВИЧ проникает через гематоэнцефалический барьер и повреждает головной мозг, инфицируя микроглию, поэтому необходимо лекарство, проникающее через кровь в мозг. ВИЧ повреждает несколько типов клеток, все те, что имеют маркеры СD4, что также следует учитывать в терапии заболевания. Наконец, ВИЧ весьма изменчив, быстро формирует мутантные штаммы, резистентные к ранее используемым лекарствам. Наряду с этим следует учитывать, что лекарство должно быть минимально токсично для клеток организма.
     В последние годы разработана комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции, включающая ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы, воздействующие на ключевые ферменты, обеспечивающие репликацию ВИЧ.

     ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
     Азидотимидин (зидовудин, ретровир) – дидеоксинуклеотид, 3-азидо, 3-дидеокситимидин – долгое время был одним из наиболее эффективных препаратов для лечения болезни. Внутри клетки азидотимидин (АЗТ) фосфорилируется, превращаясь в активный трифосфат, аналог тимидинтрифосфата, ингибирует синтез противовирусной ДНК двумя путями: заместительным путем и прерывая образование цепи. АЗТ – селективный ингибитор репликации ВИЧ-1 и ВИЧ-2 с СD4-лимфоцитах, макрофагах, моноцитах. Дозы – 200 мг 3 раза или 300 мг 2 раза в сутки. Принимается с пищей или за 1 час до или после еды. Побочные эффекты: гематологические изменения (анемия, лейкопения), миозит, миопатия. Для коррекции анемии назначается гемопоэтин, гранулоцитопении – нейпоген. АЗТ отчетливо уменьшает репликацию ВИЧ и прогрессию ВИЧ-инфекции, удлиняет продолжительность жизни и улучшает ее качество, снижая тяжесть оппортунистических инфекций. Удлинение жизни и ее качества всегда сопровождалось уменьшением тяжести ВИЧ оппортунистических инфекций, неврологических дисфункций, увеличением уровня СD4 клеток и снижению количества ВИЧ в плазме больных СПИДом. Побочные эффекты АЗТ в основном связаны с необходимостью использования больших доз у тяжелых больных и токсичностью препарата для костного мозга.
     Зальцитабин (2,3 дидеоксицитозин, хивид, ddС) – пиримидиновый аналог нуклеозида дезоксицитидина, в котором гидроксильная группа заменена в 3-ем положении атомом водорода. После превращения в активный 5-трифосфат под действием клеточных киназ, он становится конкурентным ингибитором обратной транскриптазы. Дозы – 0,75 мг 3 раза в сутки. Назначается натощак за 1 час до еды или через 2 часа поcле еды. Основные побочные эффекты: головная боль, панкреатит.
     Ламивудин (ЗТС, эпивир) – синтетический аналог нуклеозидов. Внутриклеточно ламивудин фосфорилируется в активный 5-трифосфат метаболит (L-ТР), который находится в клетке до полураспада от 10,5 до 15,5 часов. LTР ингибирует обратную транскриптазу путем ограничения синтеза вирусной ДНК. LТР также ингибирует активность РНК-зависимой ДНК-полимеразы (обратной транскриптазы). Установлен синергизм действия ламивудина и ретровира. При комбинированной терапии ламивудином и ретровиром задерживается появление резистентных к химиотерапии штаммов ВИЧ. Дозы – 150 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется прием с пищей. Основные побочные эффекты: головная боль, тошнота; редко сыпь, нейтропения.
     Ставудин (d4Т, зерит) – ингибитор обратной транскриптазы. Дозы – 40 мг 2 раза в сутки (при весе тела свыше 60 кг). Назначается с пищей, хранить в холодильнике. Основные побочные эффекты: головная боль, сыпь, нейропатия, панкреатит.
     Видекс (ddI, диданозин, дидеоксиинозин) – ингибитор обратной транскриптазы. Дозы – 200 мг 2 раза в сутки (при весе тела свыше 60 кг); 125 мг 2 раза в сутки (при весе тела менее 60 кг). Принимается на голодный желудок или спустя 2 часа после еды. Основные побочные эффекты: диарея, боли в животе, тошнота, рвота, панкреатит.

     Ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы

     Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – новейший класс антиретровирусных веществ, останавливают репликацию ВИЧ, прикрепляясь непосредственно поверх обратной транскриптазы и предотвращают преобразование РНК в ДНК. Препараты называются ненуклеозидными ингибиторами, потому что они действуют на тех же стадиях процесса, что и нуклеозидные аналоги, но другим образом.
     Невирапин (таблетки по 200 мг), принимаются по 200 мг 1 раз в день первые 14 дней, затем по 200 мг 2 раза в день. Препарат метаболизируется цитохромом, 80% в неизменном виде выводится с мочой, индуцирует ферменты цитохрома.
     Делавирдин (таблетки по 100 мг), принимаются по 400 мг 3 раза в день. Препарат выводится с мочой (51%) и калом (44%). Делавирдин подавляет ферменты системы цитохрома, повышает концентрацию индинавира и инвиразы, при их совместном назначении необходим перерыв в 1 час.

     Ингибиторы протеазы

     Ингибиторы протеазы блокируют активность фермента, который используется ВИЧ для стадии воспроизведения вирионов. Аспартат протеаза действует как ножницы, разрезая полоски белков на зрелые частицы вируса, которые покидают инфицированную клетку – воспроизводитель ВИЧ. Ингибиторы протеазы связывают активный участок фермента, предупреждая образование новых вирусных частиц. Основные ингибиторы протеазы проявляют противовирусную активность в лимфоидных клетках человека, клетках моноцитарного ряда, а также в отношении изолятов ВИЧ устойчивых к зидовудину. В настоящее время известны 4 ингибитора протеазы – инвираза (саквинавир), индинавир (криксиван), ритонавир (норвир), нельфинавир (вирасепт).
     Инвираза (саквинавир) принимается внутрь по 600 мг 3 раза в сутки (9 капсул по 200 мг в сутки) во время или сразу после еды, содержащей достаточное количество жира. Побочные эффекты: диарея, тошнота, боли в животе. Препарат обладает низкой биодоступностью, метаболизируется при первом прохождении через печень под действием ферментов системы цитохромов. Индукторы ферментов, рифампицин угнетают его. Вместе с тем, саквинавир проявляет выраженную противовирусную активность как при монотерапии, так и в сочетании с АЗТ, зальцитабином.
     Индинавир (криксиван) принимается внутрь по 800 мг 3 раза в сутки (6 или 12 капсул в сутки по 200 или 400 мл) натощак, запивая водой в большом количестве или нежирным молоком (не менее 1,5 л в сутки). Побочные эффекты: нефролитиаз, гиперглобулинемия. При печеночной недостаточности и нефролитиазе дозу снизить до 600 мг 3 раза в сутки или отменить. Индинавир имеет преимущество по сравнению с ритонавиром из-за низкой связываемости с белками плазмы, и, следовательно, способности достигать более высоких концентраций в плазме, тканях и проникать в ЦНС.
     Ритонавир (норвир) принимается внутрь по 600 мг 2 раза в сутки (12 капсул по 100 мг) во время еды или после еды, запивать молоком. Побочные эффекты: астения, диарея, тошнота, рвота. Ритонавир можно использовать для начальной терапии одновременно с ретровиром и зальцитабином (ddС).
     Нельфинавир (вирасепт) принимается внутрь по 750 мг 3 раза в сутки (9 таблеток в сутки) во время еды, запивая полноценным необезжиренным молоком (3,5–4% жирности). Для детей порошок разводится молоком или водой. Побочные эффекты: диарея, тошнота, метеоризм. Нельфинавир – единственный из ингибиторов протеазы рекомендуется для лечения СПИДа у детей.
     Ингибиторы протеазы плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому их рекомендуют назначать с ретровиром. При выборе ингибиторов протеазы следует проявлять осторожность с учетом последовательности применения. Длительная монотерапия ингибитором протеазы индинавиром может привести к отбору штаммов ВИЧ с перекрестной резистентностью к различным классам препаратов. К саквинавиру формируется особая устойчивость, свойственная только этому препарату, поэтому он является препаратом выбора на старте комбинированной терапии, и он единственный препарат, который можно применять после индинавира.
     В настоящее время появились данные по использованию ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (невирапин, делавирдин, лоривид) в сочетании с АЗТ и ингибиторами протеазы, что замедляет развитие резистентности к этим препаратам. Общими выводами для комбинированной терапии должны быть: лечение ранних стадий ВИЧ-инфекции желательно начинать в фазу сероконверсии.
     Новые данные о быстром развитии резистентности к противовирусной  терапии  указывают  на  необходимость начинать лечение ВИЧ-инфекции с максимальных доз двух или трех противовирусных препаратов. При этом важна непрерывность лечения – "привязанность к препаратам" ибо пропуск, нарушение режима их приема резко снижает эффективность терапии.

Таблица 6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЧАЛУ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. [Carpenter Ch. еt аl., 1996]

Клиническая
категория

Уровень СD4
лимфоцитов в 1 мкл

Уровень вирусной нагрузки (РНК ВИЧ/мл плазмы)

Рекомендации

Наличие симптомов ВИЧ-инфекции

Любые показатели

Любые показатели

Терапия рекомендуется

Отсутствие симптомов

СD4 ниже 500 в мкл

РНК ВИЧ неизвестна
или не более 10 000 в мл

Предложить лечение

Отсутствие симптомов

СD4 ниже 500 в мкл

РНК ВИЧ более 20 000 в мл

Настойчиво предлагать лечение

Отсутствие симптомов

СD4 более 500 в мкл

РНК ВИЧ менее 20 000 в мл

Воздерживаться от лечения

     При назначении комбинированной терапии следует учитывать рекомендации специалистов Британской Ассоциации [Gazzard Betal, 1997], которые рекомендуют придерживаться следующих принципов:

  • Лечение должно начинаться до развития иммунодефицита.
  • Начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из двух препаратов.
  • Определение вирусной нагрузки и уровня СD4 клеток следует учитывать в динамике лечения.
  • Модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов.

     Из этиотропных средств наиболее перспективным является создание вакцин и лекарственных препаратов, воздействующих на жизненный цикл вируса. В настоящее время ведутся интенсивные поиски безвредной и эффективной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый вирус, синтетические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины. Сложность создания вакцины определяется также существованием нескольких типов возбудителя ВИЧ, а также высокой мутабельностью вируса. Сейчас предпринимаются попытки создать вакцины на основе белка gр120 и антиидиотипические вакцины на основе антител против СD4. В настоящее время с помощью генной инженерии в США уже создана вакцина против ВИЧ и препарат испытывается на больных СПИДом. По мнению специалистов, даже при успешном результате испытаний потребуется 3-5 лет, чтобы вакцина стала общедоступной.

     ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

     Патогенетическая терапия включает использование иммуномодулирующих или иммунозаместительных препаратов (таблица 7). К иммуномодулирующей терапии обращаются с целью коррекции развивающегося при СПИДе иммунодефицита. Применяют естественные регуляторы иммунных реакций (гормоны тимуса, интерлейкин, интерферон), синтетические препараты (имутиол, изопринозин, левамизол, бенамбакс-300). В качестве иммунозаместительной терапии предлагаются пересадка костного мозга, зрелые тимоциты, фрагменты тимуса. Используют также гипертермию и гипертермическую обработку лимфоцитов крови больного.

Таблица 7. ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

  • интерферон α, β, γ
  • циклоферон
  • интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6)
    амплиген
    колониестимулирующие факторы (G-CSF, GM-CSF, M-CSF)
    эритропоэтин
    тимопоэтин
    полипептиды

     Такие иммуномодуляторы как интерферон и амплиген, обладают противовирусным и иммуномодулирующим действием. Другие, такие как интерлейкин-6, фактор некроза опухолей, полипептиды, могут также воздействовать на ВИЧ репликацию. Некоторые иммуномодуляторы способны поддерживать репликацию ВИЧ на низком уровне, оказывая улучшение иммунного статуса. Имутиол (дитиокарб) наиболее изученный иммуномодулятор. В дозе 5 мг/кг или 200 мг/м2 введенный внутривенно один раз в сутки, он задерживал прогрессию инфекции, что было подтверждено клинически и иммунологически, однако, это воздействие носило временный характер.
     Циклоферон – синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона с иммуномодулирующим эффектом. Препарат выпускается по 250 мг 12,5%-ного раствора в ампулах по 2,0 мл для внутримышечных и внутривенных инъекций. Циклоферон как монопрепарат оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие при лечении ВИЧ-инфицированных в тех случаях, когда нет значительного снижения числа СD4+ клеток. Курс циклоферона по 4 мл внутримышечно в 1, 2, 4, 6 и 8-й дни лечения. По второй схеме препарат вводится по 4 мл внутривенно в 1 и 2 день, а затем внутримышечно по 4 мл на 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19, 22-й дни лечения. Циклоферон рекомендуется использовать в сочетании с противовирусными препаратами у больных с обострениями различных оппортунистических заболеваний с признаками активной репликации ВИЧ (высокие показатели вирусной нагрузки), что позволит снизить дозы азидотимидина и уменьшить его токсическое действие на организм.
     Методы иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии могут значительно облегчить течение заболевания и продлить жизнь больного.

     СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

     Симптоматическая терапия направлена на устранение оппортунистических инфекций, неопластических процессов и определяется ведущими синдромами в клинике заболевания.
     Для профилактики пневмоцистной пневмонии (при СD4 ниже 200 в I мкл) и ее лечения используется бисептол, септрин, а при непереносимости – дапсон. При грибковых поражениях используют кетоконазол (низорал), флуконазол (дифлюкан).
     Герпесвирусные инфекции являются показанием для назначения лечебных и профилактических курсов ацикловира, ганцикловира, фоскарнета.
     Лицам с положительной реакцией Манту проводится химиопрофилактика туберкулеза изониазидом. На развернутых стадиях туберкулеза используют сочетания стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. При СD4 менее 100 в 1 мкл, когда повышается вероятность развития атипичного микобактериоза, назначают рифампицин.
     Бактериальные инфекции требуют комплексной антибиотикотерапии, рассчитанной на широкий круг условно-патогенных, патогенных микробов, в том числе анаэробов.
     При саркоме Капоши проводится противоопухолевая терапия. Раннее выявление, лечение и профилактика вторичных болезней существенно увеличивают продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Следует отметить, что проблема лечения СПИДа интенсивно разрабатывается с различных позиций. Данные о свойствах ВИЧ, его действии на клетки и организм в целом позволяют определить наиболее перспектив­ные подходы к этиотропной терапии. Трудности в экспериментальном поиске антивирусных средств связаны с интеграционным механизмом взаимодействия ВИЧ с клеткой, а также с повышенной генетической изменчивостью возбудителя.
     В настоящее время известно, что многие противовирусные агенты могут воздействовать на репликацию ВИЧ. Среди них глицирризиновая кислота, тауролитохолевая кислота, кастаноспермин, рибавирин, амфотерицин В, Д-пеницилламин, папаверин, фузидиевая кислота. В перспективе целесообразно использовать антисмысловые олигонуклеотиды.
     Однако, несмотря на достаточно большое количество применяемых препаратов и способов лечения больных СПИДом, результаты терапии в настоящее время не приводят к полному выздоровлению. Проблема эффективного лечения СПИДа требует своего дальнейшего изучения и обоснования.

Узнать больше про ВИЧ / СПИД:

1. ВИЧ. СПИД. ВИЧ инфекция. Этиология и патогенез заболевания.
2. ВИЧ. СПИД. ВИЧ инфекция. Эпидемиология, клиника, классификация.
3. ВИЧ. СПИД. Диагностика СПИДа. Диагностика ВИЧ.




загрузка...


Интересные темы на нашем сайте:

Кандидозы у женщин
от старого термина «молочница» до принятых в наше время «кандидоз» и «монилиаз»

Увеличение губ, мезотерапия и удаление папиллом
косметология предлагает удаление папиллом на веках, увеличение губ

Рецепторы
кожные рецепторы включают в себя две больших группы нервных окончаний

Волокна нервные периферические
нервные волокна классифицируются в зависимости от толщины

Пельвиоперитонит.
три стадии течения пельвеоперитонита

Зубы: современные подходы в отбеливании зубов.
не стоит применять лимон или соду



Copyright © 2009 Доктор Айболит